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Sep 16, 2023

Sie musste Tausende im Voraus für einen Eingriff bezahlen – sonst riskierte sie, ihre Zwillinge zu verlieren: Shots

Von Renuka Rayasam, als sie schwanger war

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Renuka Rayasam

Als sie mit ihren Zwillingen schwanger war, wurde bei Sara Walsh eine schwere Komplikation diagnostiziert und sie musste Tausende im Voraus bezahlen, bevor ein Facharzt sie sehen konnte. Zack Wittman/ KFF Health News Bildunterschrift ausblenden

Als sie mit ihren Zwillingen schwanger war, wurde bei Sara Walsh eine schwere Komplikation diagnostiziert und sie musste Tausende im Voraus bezahlen, bevor ein Facharzt sie sehen konnte.

Es war das Labor Day-Wochenende 2021, als Sara Walsh, die in der 24. Woche mit Zwillingen schwanger war, unter starken Schmerzen im unteren Rücken litt.

Am Mittwoch, ein paar Tage später, diagnostizierte ein Mutter-Fötus-Spezialist in der Nähe ihres Hauses in Winter Haven, Florida, bei Walsh ein Zwillings-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom, eine seltene Komplikation, die auftritt, wenn mehrere Föten ungleichmäßig Blut über dieselbe Plazenta verteilen. Der Arzt sagte ihr, dass die Föten Herzprobleme hätten und dass sie sich auf die Behandlung am nächsten Tag vorbereiten sollte, sagte Walsh.

Ihr Gynäkologe sagte ihr, dass ihre Zwillinge ohne sofortige Operation ein hohes Risiko für einen perinatalen Tod hätten und dass sie auch sterben könnte.

Beide Ärzte überwiesen Walsh an einen etwa vier Stunden entfernten Fetalchirurgen und bezeichneten ihn als Experten für die Erkrankung.

Als Walsh sich auf den Weg machte, erhielt sie einen Anruf von der Praxis des Chirurgen, dem Fetal Institute. Walsh sagte, ein Rechnungsvertreter habe ihr gesagt, dass sie, bevor Dr. Ruben Quintero sie sehen würde, die Beratung, die Operation und die Nachsorge vollständig bezahlen müsse – eine Gesamtschätzung von 15.000 US-Dollar.

Obwohl Walsh versichert war, sagte der Rechnungssteller, dass der Chirurg keinem privaten Versicherungsnetz angehöre und auch keine Zahlungspläne anbiete.

„Ich brach in Tränen aus“, sagte Walsh. „Ich möchte diese Babys nicht verlieren.“

Ihre Mutter stimmte zu, ihr Geld zu geben, und Walsh rief auch ihren Versicherer an, der ihr riet, eine Befreiung zu beantragen, die es ihnen ermöglichen könnte, die Pflege in ein Netzwerk umzustufen.

Am späten Mittwoch checkten Walsh und ihr Mann in einem Hotel in der Nähe des Praxisbüros in Coral Gables ein. Am nächsten Morgen reichte sie dem Angestellten des Fetal Institute ihre Kreditkarte und dann die Kreditkarte ihrer Mutter. Quintero sagte, ihr Fall sei im Stadium 3 fortgeschritten, was bedeutete, dass es Probleme gebe, die bei einem oder beiden Föten zu Herzversagen führen könnten.

Später am Tag führte er die Operation in einem etwa 90 Minuten entfernten Krankenhaus durch. Am Freitagmorgen reiste sie zur Nachuntersuchung zurück in sein Büro. In den folgenden Wochen hatte sie zwei weitere Konsultationen.

Ungefähr fünf Wochen nach der Operation brachte Walsh Zwillinge zur Welt. Sie waren Frühgeborene, aber ansonsten gesund.

Dann wartete sie auf die Rückerstattung ihrer Versicherung.

Der Patient:Sara Walsh, 39, ist über ihren Arbeitgeber, einen überregionalen Zeitungsverlag, von Blue Cross und Blue Shield of Texas versichert.

Ärztlicher Dienst:Fetoskopische Laserchirurgie zur Behandlung des Doppeltransfusionssyndroms sowie prä- und postoperative Untersuchungen und Röntgenaufnahmen.

Dienstleister:Das Fetal Institute in Coral Gables, Florida, eine Praxis, die sich auf die Behandlung seltener Schwangerschaftskomplikationen spezialisiert hat.

Gesamte Rechnung: 18.610 $ bei mehreren Besuchen für eine Operation; prä- und postoperative Konsultationen; und zwei Folgekonsultationen für mögliche Komplikationen, die letztendlich keine weitere Behandlung erforderten. Am Ende belastete Walsh die Kreditkarten von ihr und ihrer Mutter mit 14.472,35 US-Dollar. Ihre Krankenversicherung zahlte dem Fetal Institute schließlich 5.419,44 US-Dollar. Walsh erhielt später eine teilweise Rückerstattung, zahlte aber letztendlich mehr als 13.000 US-Dollar aus eigener Tasche.

Was gibt: Walshs Fall fällt in eine Grauzone der medizinischen Abrechnung zwischen Notfall- und Wahlversorgung. Obwohl Walsh versichert war, bezahlte sie den Großteil der gesamten Kosten im Voraus und aus eigener Tasche für die Behandlung, die sie laut drei Ärzten dringend benötigte, um ihre Zwillinge zu retten. Und sie wusste, dass der Chirurg ein Anbieter außerhalb des Netzwerks war.

Innerhalb von 20 Stunden sammelte Walsh die Tausenden von Dollar ein, die sie zahlen musste, bevor der Chirurg sie treffen würde, und bereitete sich auf die Operation in einem unbekannten Krankenhaus vor. „Diese 20 Stunden waren einfach Wahnsinn“, sagte sie.

Als Walsh vor ihrem Eingriff beim BCBS anrief, teilte ihr ein Vertreter mit, dass Quintero in einigen Einrichtungen in dessen Netzwerk sei, jedoch nicht in seiner Privatpraxis, wo er sie untersuchen würde. Laura Kersey, Abrechnungsvertreterin beim Fetal Institute, bestätigte gegenüber KFF Health News, dass die Praxis Medicaid akzeptiert – das fast die Hälfte aller Geburten in Florida abdeckt –, aber keine Verträge mit einer privaten Versicherung abschließt.

„Unsere hochspezialisierte Praxis betreut Patienten aus der ganzen Welt“, sagte Quintero in einer Erklärung gegenüber KFF Health News und NPR. „Es wäre unpraktisch, allen Krankenversicherungen beizutreten. Wenn ein Patient nicht in der Lage ist, den gesamten Betrag für einen Eingriff zu bezahlen, bieten wir ihm von Fall zu Fall CareCredit oder einen alternativen Zahlungsplan an.“

Für Walsh stand keine der beiden Optionen zur Verfügung. Die Genehmigung für CareCredit, eine medizinische Kreditkarte, wäre nicht rechtzeitig für ihren Eingriff am nächsten Morgen erfolgt. Walsh sagte, das Fetal Institute habe ihren Antrag abgelehnt, die Hälfte der Rechnung im Voraus und den Rest nach einiger Zeit zu bezahlen.

Kersey sagte, die Forderung einer Vorauszahlung sei die „normale Praxis“ des Fetal Institute. Sie sagte, dass sie in Bezug auf ihre Abrechnungspraktiken transparent seien und diese potenziellen Patienten im Voraus offenlegen. Wenn jemand nicht zahlen kann, schickt das Fetal Institute die Person zurück zum überweisenden Arzt, um eine andere Option zu finden, sagte sie.

Walsh sagte, der BCBS-Vertreter habe ihr geraten, eine Ausnahmegenehmigung für Patienten auszufüllen, die dringend benötigte Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, wenn es nicht möglich ist, einen Anbieter innerhalb des Netzwerks aufzusuchen. Walsh hatte nicht die nötigen Tage oder sogar Wochen, um sich dem formellen Vorabgenehmigungsprozess des Versicherers zu unterziehen, der ihr im Voraus sagen konnte, ob BCBS den Schaden abdecken würde. Walsh und ihre Mutter hatten dem Fetal Institute im Zusammenhang mit ihrer Operation fast 13.000 US-Dollar gezahlt, in der Hoffnung, dass BCBS ihnen die Kosten erstatten würde.

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In den Wochen vor der Geburt von Walsh schickte der Spezialist in Winter Haven sie zweimal nach Quintero zurück. Beide Male untersuchte Quintero Walsh und schickte sie ohne weitere Behandlung nach Hause. Für diese Besuche zahlte sie fast 1.475 Dollar mehr.

Walsh sagte, sie habe Schwierigkeiten gehabt, alle Unterlagen zu bekommen, die sie laut BCBS brauchte. Anfang November erhielt sie das Schreiben über die medizinische Notwendigkeit, in dem die Diagnose erläutert wurde.

In dem von Quintero unterzeichneten Brief heißt es, dass das Zwillingstransfusionssyndrom, wenn es unbehandelt bleibt, bei 95 % der Patienten zu einem Schwangerschaftsverlust führt.

Aber Walshs Situation zählte nicht zu den Notfällen, die sie für den Gebührenschutz des Bundes hätten qualifizieren können, sagte Erin Fuse Brown, Juraprofessorin und Direktorin des Center for Law, Health & Society an der Georgia State University.

Walsh suchte eine Behandlung, die „wissentlich außerhalb des Netzwerks lag, obwohl ihr im übertragenen Sinne eine Waffe am Kopf gehalten wurde“, sagte Fuse Brown und verwies auf den möglichen Verlust ihrer Zwillinge oder sogar ihres eigenen Lebens.

Das Bundesgesetz „No Surprises Act“, das letztes Jahr, Monate nach Walshs Operation, in Kraft trat, schützt Patienten, die versehentlich Notdienste von Anbietern außerhalb des Netzwerks und nur in bestimmten Umgebungen erhalten – insbesondere in Notaufnahmen und Notfallzentren. Es deckt auch Nicht-Notfalldienste ab, die von Anbietern außerhalb des Netzwerks bereitgestellt werden, jedoch nur in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks.

Bundesgesetze, die den öffentlichen Zugang zu Notfalldiensten vorschreiben, gelten nur für Krankenhäuser, nicht für einzelne Anbieter in ihren Büros, sagte Fuse Brown. Ärzte könnten im Allgemeinen neue Patienten ablehnen und ihnen das berechnen, was sie wollen, wenn sie die Kosten transparent darlegen, fügte sie hinzu.

„Es ist keine überraschende Arztrechnung, wenn es keine Überraschung ist“, sagte Fuse Brown.

Nach Schätzungen von Yale Medicine können landesweit nur etwa 30 bis 40 Krankenhäuser fetoskopische Laseroperationen zur Behandlung des Twin-to-Twin-Transfusionssyndroms durchführen.

Walsh sagte, der Spezialist, der sie für einen chirurgischen Termin am nächsten Tag überwies, habe ihr nur zwei Optionen für Anbieter in der Region genannt, von denen nur einer in ihrem Bundesstaat praktiziere. Das war Quintero, der für seine Arbeit zu dieser Krankheit bekannt ist. Ihm wird zugeschrieben, dass er Pionierarbeit bei dem von Walsh benötigten Verfahren geleistet hat, und er hat zusammen mit seinen Kollegen auch eine Methode zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung entwickelt, die als Quintero-Stufensystem bekannt ist.

Aber es stellte sich heraus, dass es in Florida eine andere Option gab. Weder der Spezialist noch BCBS hätten Walsh von der Möglichkeit einer Behandlung an der University of South Florida erzählt, sagte sie. Laut Dr. Alejandro Rodriguez, einem Arzt für Mutter-Fötal-Medizin und Assistenzprofessor am USF Health Morsani College of Medicine in Tampa, war USF zu diesem Zeitpunkt die einzige andere Einrichtung in ihrem Bundesstaat, die den Eingriff hätte durchführen können. Rodriguez sagte, dass USF private Versicherungen, Medicaid und Medicare akzeptiert und von den Patienten keine Vorauszahlung für die Pflege verlangt.

„Ein Einkaufen in der Umgebung wurde nicht erwähnt“, sagte Walsh. Und da ihre Ärzte ihr sagten, dass das Leben ihrer Kinder – und möglicherweise auch ihres eigenen – dringend auf dem Spiel stünde, sagte sie, dass es ihre einzige Möglichkeit sei, zu zahlen.

„Kein Elternteil sollte vor der Entscheidung stehen: ‚Wie viel Geld kann ich in den nächsten 12 Stunden aufbringen und reicht es aus, um das Leben meiner Kinder zu retten?‘“, sagte Walsh.

Die Auflösung: Walsh hat mehr als ein Jahr damit verbracht, eine Erstattung durch ihre Krankenkasse zu erhalten, und hat ihr immer wieder ihren komplizierten Fall erläutert, während die Vertreter versuchten, die richtigen Abrechnungscodes für die seltene, neuere Behandlung herauszufinden. „Niemand hat verstanden, wie ein Arzt mir im Voraus mehr als 10.000 US-Dollar für meine Behandlung in Rechnung stellen konnte“, sagte sie.

Walsh wandte sich auch an einen medizinischen Anwalt, der ihrer Meinung nach zu dem Schluss kam, dass Quintero die Rechnung korrekt abgerechnet habe.

Walshs Versicherung deckte das Wellington Regional Medical Center ab, das netzwerkinterne Krankenhaus, in dem Quintero den Eingriff durchführte.

Das Fetal Institute reichte beim BCBS auch Ansprüche auf Walshs Pflege ein und teilte ihr mit, dass dies in ihrem Namen geschehen sei. BCBS verarbeitete die Ansprüche – einschließlich der chirurgischen Leistungen von Quintero im netzwerkinternen Krankenhaus – als netzwerkexterne Versorgung und erstattete Walsh nur einen Bruchteil der mehr als 18.000 US-Dollar, die ihm in Rechnung gestellt wurden.

In ihren Unterlagen zur „Erläuterung der Leistungen“ heißt es, dass Walsh für den Ausgleich zwischen dem, was Quinteros Praxis verlangte, und den 5.419,44 US-Dollar, die BCBS gezahlt hatte, verantwortlich war.

Walsh sagte, BCBS habe ihre schwangerschaftsbedingten Besuche bei anderen netzwerkinternen Anbietern übernommen und fügte hinzu, dass ihr Plan die gesamte diagnostische und labortechnische Mutterschaftsversorgung vollständig abdeckt.

Anfang 2022 überreichte das Fetal Institute Walsh einen Scheck über etwa 1.282 US-Dollar. Den Aufzeichnungen der Praxis zufolge, die KFF Health News mitgeteilt wurden, korrigierte der Scheck eine Überzahlung der gesamten Gebühren in Höhe von insgesamt 18.610 US-Dollar – was durch Walshs Zahlungen und BCBS-Erstattungen zusammen gedeckt war.

Walsh sagte, sie habe keine andere Erstattung erhalten.

BCBS lehnte es ab, sich zu Walshs Fall zu äußern, und verwies auf Datenschutzbedenken, obwohl Walsh auf den Schutz der Privatsphäre im Gesundheitsbereich des Bundes verzichtete, was es dem Versicherer ermöglichen würde, mit einem Reporter über den Fall zu sprechen.

Nachdem ein Reporter von KFF Health News den Versicherer kontaktiert hatte, sagte Walsh, ein BCBS-Vertreter habe sie angerufen, um ihr mitzuteilen, dass ihre Ansprüche „eskaliert“ worden seien, habe aber schließlich festgestellt, dass die Erstattung „angemessen“ sei, weil der Anbieter nicht zu seinem Netzwerk gehöre.

Der Versicherer sagte, dass der volle Betrag ihres Guthabens nicht auf die Selbstbeteiligungshöchstbeträge in ihrem Plan angerechnet werde.

Das wegnehmen:Der Abrechnungsschutz des Bundes ist nicht darauf ausgelegt, Patienten zu schützen, die sich für eine Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes entscheiden, selbst wenn sie sich in einer dringenden Situation mit wenigen Optionen und wenig Zeit für Preisvergleiche befinden.

Und oft können nur eine Handvoll spezialisierter Anbieter seltene Erkrankungen behandeln. Dieser Mangel an Optionen wirft zwar ethische Fragen auf, ob es für einen Arzt in Ordnung ist, für eine lebensrettende Operation eine Vorauszahlung zu verlangen, es sei jedoch legal, dies zu tun, sagen Experten. Viele Amerikaner stünden vor der Herausforderung, über Nacht 15.000 Dollar aufzubringen.

„Die Patientin hat alles getan, was sie konnte“, sagte Fuse Brown.

Schlimmer noch, sagte sie: Wenn ein Patient im Voraus zahlt, besteht für Anbieter und Versicherer kaum ein Anreiz, eine faire Zahlung auszuhandeln oder sogar zusammenzuarbeiten, um Patienten bei der Erstattung zu helfen.

Der Fall zeigt, dass es in vielen Situationen immer noch an Verbraucherschutzdefiziten mangelt. „Das könnte morgen noch passieren“, sagte Fuse Brown.

Stephanie O'Neill hat mit dieser Geschichte zum Audioporträt beigetragen. Emmarie Huetteman von KFF Health News hat die digitale Story bearbeitet und Taunya English von KFF Health News hat die Audio-Story bearbeitet. Will Stone von NPR hat die Audio- und digitale Geschichte bearbeitet.

KFF Health News, früher bekannt als Kaiser Health News (KHN), ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert und eines der Kernbetriebsprogramme von KFF ist – der unabhängigen Quelle für gesundheitspolitische Forschung, Umfragen und Journalismus .